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Je soussigné(e) Monsieur (ou Madame) (Nom),
agissant en qualité de (Fonction) de (Nom de la structure et numéro Siret), dont le siège social est situé adresse),
atteste que Monsieur (ou Madame) (Nom), immatriculé auprès de la sécurité sociale sous le n° (numéro SS) et demeurant (adresse),
a été salarié de notre entreprise du (date d’entrée) au (date de sortie) en qualité de (dernier emploi occupé par le salarié dans l'entreprise).
